Plug Lacrimal Para O Tratamento Do Olho Seco

O plug lacrimal para o tratamento do olho seco tem por objetivo diminuir a drenagem da lágrima e a maioria dos autores acredita que essa intervenção é capaz de auxiliar na terapêutica do olho seco. Essa intervenção melhora os parâmetros clínicos a longo prazo e diminui a necessidade de lágrimas artificiais.

Sistema lacrimal

PLUG LACRIMAL: BREVE HISTÓRICO

Diversos métodos cirúrgicos foram descritos para a oclusão do ponto lacrimal. De maneira geral, o ponto escolhido é o inferior e o procedimento é bem tolerado com anestesia local. Métodos ambulatoriais com radiação térmica ou laser de argônio também foram descritos até que, na década de 1990, o uso de plugs de materiais biocompatíveis absorvíveis ou permanentes foi disponibilizado.

A indicação desse procedimento deve ser cuidadosamente avaliada, pois uma série de pacientes com olho seco grave por acometimento também da mucosa conjuntival apresenta estenose espontânea do ponto lacrimal.

Situações que dificultam o êxito no tratamento vão desde a extrema insuficiência de lágrima, passando por complicações relacionadas a irritação da superfície ocular, infecção canalicular, perda por extrusão ou intrusão até quadros de epífora (excesso de lacrimejamento).

A hipótese de que o retardo na eliminação da lágrima eleve a atividade de mediadores inflamatórios, como interleucina-1β, na superfície ocular, alimentando um círculo vicioso prejudicial para a superfície ocular, é um ponto de ponderação sobre a eficácia desse método a longo prazo.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DO PLUG LACRIMAL

Qualquer condição que possa se beneficiar de retenção aquosa na superfície ocular é uma indicação razoável para oclusão unilateral ou bilateral. Essas condições incluem casos específicos de lentes de contato, olho seco relacionado à cirurgia refrativa, OSDA (Olho Seco por Deficiência Aquosa) secundário a uma variedade de doenças sistêmicas (incluindo síndrome de Sjögren, DEVH (Doença Enxerto vs. Hospedeiro), doenças autoimunes, medicamentos sistêmicos que reduzem a produção de filme lacrimal, ceratoconjuntivite límbica superior, quaisquer irregularidades ou cicatrizes da córnea que afetem a estabilidade da lágrima, paralisia da pálpebra ou anormalidades de fechamento da pálpebra e epiteliopatia tóxica.

O uso da oclusão do ponto lacrimal na presença de inflamação da superfície ocular é controverso, porque teoricamente tal oclusão poderia prolongar a presença de citocinas pró-inflamatórias na superfície ocular. Portanto, recomenda-se o tratamento da inflamação antes da oclusão. No entanto, um estudo recente mostrou que a oclusão do ponto lacrimal em 29 indivíduos com DOS (Doença do Olho Seco) moderada por 3 semanas resultou na redução da coloração da córnea com fluoresceína e dos sintomas, sem elevação dos níveis de citocina ou MMP-9 (Metaloproteinase de Matriz), questionando se os níveis de citocina necessariamente aumentariam com a oclusão do ponto lacrimal por curtos períodos de uso.

A oclusão do ponto lacrimal é mais comumente realizada com o uso de plugs lacrimais. O tampão pode estar localizado no nível da abertura dos pontos lacrimais ou mais profundamente no canalículo. Embora seja relativamente simples entender a razão de usar plugs dos pontos lacrimais para OSDA, seu uso no tratamento de OSE (Olho Seco Evaporativo) permanece controverso e os resultados são ambíguos quanto à sua eficácia em melhorar o estado da glândula meibomiana e a instabilidade da camada lipídica do filme lacrimal.

Oclusão permanente do ponto lacrimal

TIPOS DE DISPOSITIVOS/PLUGS LACRIMAIS

Os plugs são categorizados em dispositivos absorvíveis e não absorvíveis.

Dispositivos absorvíveis são plugs temporários normalmente usados como dispositivos de “teste” para determinar a eficácia da oclusão, antes que a oclusão permanente seja realizada.

Os tampões à base de colágeno, absorvidos em uma a 16 semanas, são os mais comumente usados.

Em temperaturas de 4 ° C ou menos, o colágeno se dissolve em uma solução neutra de tampão fosfato. Se essa solução for injetada através do ponto, ela se transforma em um gel de cor branca à temperatura corporal. O tampão de colágeno injetável provou ser bem-sucedido em uma variedade de estudos. Tampões de colágeno succinilado e hipromelose 2% podem ser alternativas promissoras para a oclusão do ponto lacrimal temporária.

Plugs de silicone

Os plugs não absorvíveis ou “permanentes” são geralmente à base de silicone e existem em uma ampla variedade de designs. O plug do estilo ‘Freeman’ consiste em um colar de superfície apoiado na abertura dos pontos lacrimais, um pescoço e uma base larga, enquanto o plug `Herrick´ é um plug de silicone intracanalicular em forma de cone. Alguns plugs de silicone têm um canal interno para oclusão parcial, o que pode permitir uma drenagem limitada.

O SmartPlug ™ cilíndrico é um plug intracanalicular feito de um polímero termolábil que muda de tamanho e forma quando inserido no ponto. O tampão intracanalicular FORM FIT ® (Oasis Medical, Glendora, CA, EUA) é feito de um hidrogel injetável que hidrata ‘in situ’ por um período de 10 min e se expande para se adaptar à forma do canalículo, dispensando a necessidade de se selecionar um tampão de tamanho apropriado. O plug é fornecido em um insersor pré-carregado que libera o plug de dentro de uma bainha de poliamida.

Além dos dispositivos mencionados, certos tipos de adesivos de cianoacrilato podem ser usados ​​para oclusão do ponto lacrimal temporária, antes de se determinar se a oclusão de longo prazo é indicada. Para a oclusão permanente, há uma variedade de opções cirúrgicas que podem ser utilizadas.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO USO DO PLUG LACRIMAL

A complicação mais comum da oclusão do ponto lacrimal é a extrusão espontânea do plug, que pode ocorrer em até 60% dos casos. Outras complicações relatadas incluem infecção, migração canalicular do tampão, granuloma piogênico, aumento dos pontos e, raramente, tumores. As infecções (como ceratite, conjuntivite, canaliculite ou dacriocistite) ocorrem mais comumente com dispositivos intracanaliculares.

Outras complicações menos graves, frequentemente devido à presença mecânica do dispositivo, incluem conjuntivite, hemorragia subconjuntival , edema, lacrimejamento excessivo, vermelhidão, desconforto e sensação de corpo estranho.

OCLUSÃO CIRÚRGICA DO PONTO LACRIMAL

Oclusão Cirúrgica do Ponto Lacrimal

O fechamento cirúrgico permanente do ponto é normalmente reservado para pacientes que são incapazes de reter ou tolerar os plugs punctais.

Existe uma grande variedade de métodos cirúrgicos, incluindo cauterização térmica total ou parcial, oclusão do ponto lacrimal com um retalho conjuntival ou enxerto, fechamento dos pontos lacrimais com sutura, destruição total (extirpação) do canalículo e ligadura canalicular.

Os métodos térmicos incluem cautério, diatermia e uso de laser de argônio e podem ser realizados profundamente dentro do canalículo ou superficialmente na porção externa dos pontos. Hoje, o cautério térmico portátil e descartável é o método mais amplamente utilizado na prática clínica.

Poucas complicações são relatadas com o uso da cauterização. A epífora pode ser um problema potencial se os pontos superior e inferior estiverem total e permanentemente fechados. Para evitar isso, a oclusão incompleta do ponto pode ser obtida com cautério térmico.

A recanalização pode ocorrer, dependendo da técnica utilizada e da resposta inflamatória que ocorre e nesses casos é necessário repetir o procedimento para fechar completamente o ponto em questão.

Parece que as técnicas que envolvem cauterização superficial têm uma taxa maior de recanalização e que procedimentos cirúrgicos mais profundos correspondem a uma taxa de sucesso aumentada.

CONCLUSÃO

A oclusão do ponto lacrimal pode ser mais bem-sucedida quando combinada a outros tratamentos para a DOS (Doença do Olho Seco). Uma revisão sistemática da oclusão do ponto lacrimal foi conduzida por Ervin et al., que incluiu 7 estudos com 305 indivíduos.

Os plugs temporários de colágeno tem eficácia similar aos plugs de silicone no curto prazo.

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Autores:

Dr. José Alvaro Pereira Gomes

Oftalmologia Clínica e Cirúrgica

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