Covid-19

O COVID-19 é uma doença infecciosa causada por um vírus de RNA de fita simples pertencente a família do Coronavírus – o vírus da síndrome respiratória aguda tipo 2 (SARS-CoV-2) – anteriormente chamado de novo coronavírus (2019-nCoV) (1).

O COVID-19 está ligado à oftalmologia desde o início. Em 30 de dezembro de 2019, o Dr. Li Wen Liang, oftalmologista chinês, alertou seus colegas pela rede social WeChat sobre um surto de síndrome gripal tipo SARS em Wuhan, China, e sua possível ligação a um mercado local (2). Meses depois, após ter sido preso e em meio a disseminação exponencial da infecção pelo novo COVID, contraiu a doença e faleceu.

Em janeiro de 2020, o COVID-19 começou a se disseminar pela Europa e para outros países na Ásia. Logo em seguida, a Organização Mundial da Saúde (OMS) confirmou o surto como uma emergência de saúde pública de interesse internacional (3) e, em 11 de março de 2020, foi declarada a pandemia (4).

O principal método de transmissão é humano a humano, através de contato direto e gotículas. Transmissão de transportadores assintomáticos também foi relatado (8).

A estabilidade viral em aerossóis em diferentes superfícies foi demonstrada (9), apoiando evidências sobre a aquisição viral indireta de fomitos (10), através das mucosas da boca, nariz e olhos (11).

Manifestações oculares

A maior parte das publicações cientificas relatam manifestações oculares leves como vermelhidão e secreção ocular em menos de 5% dos pacientes com Covid-19. Quatro relatos de casos apresentaram sinais compatíveis com conjuntivite e um como ceratoconjuntivite unilateral. (5)

O momento do início das manifestações oculares varia entre os estudos, com sintomas aparecendo predominantemente nos estágios iniciais da doença. Em contrapartida, pacientes hospitalizados com pneumonia moderada a grave podem apresentar cerca de 32% de sinais oculares. Essa discrepância está provavelmente ligada ao ambiente inóspito dos centros de terapia intensiva e ao
uso de respirador mecânico que pode ressecar os olhos. (5)

O diagnóstico diferencial deve ser feito com olho seco e conjuntivite alérgica, que possuem alta prevalência na população, ou mesmo com conjuntivite viral de outra etiologia. Outras explicações podem estar relacionadas a má higiene ou mau uso da máscara facial. (5)

Mais recentemente, foram descritas alterações retinianas em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2. (6,7)

Transmissão via ocular

Em uma pequena porcentagem de pacientes, o RNA da SARS-CoV-2 foi isolado no filme lacrimal. Na literatura publicada, resultados positivos foram relatados em 0 a 7,14% dos casos. Alguns estudos não evidenciaram partículas virais na superfície ocular. Esses achados podem ser explicados pela baixa sensibilidade dos testes; técnica e época da coleta; mecanismos antimicrobianos da
conjuntiva; e lavagem de partículas virais pela lágrima para a nasofaringe através do ducto lacrimal (6,16).

A possível transmissão conjuntival baseia-se principalmente em relatos anedóticos de profissionais de saúde que testaram positivo para SARS-CoV-2 na nasofaringe e conjuntiva apesar do uso de equipamento de proteção individual (EPI), exceto dos olhos.(15).

Diferentes mecanismos de transmissão do vírus do Covid-19 pela conjuntiva foram propostos. Primeiro: o vírus adere aos receptores ACE2 encontrados no epitélio conjuntival e da córnea (17,18).

Segundo: o ducto nasolacrimal serviria como um caminho da conjuntiva para o trato respiratório superior, onde o vírus pode infectar o hospedeiro (19). No entanto, alguns autores acreditam que essas hipóteses não sejam suficientes para confirmar a rota conjuntival de transmissão do vírus baseados nos seguintes argumentos:

a) a presença da proteína ACE2 na conjuntiva é baixa em comparação com o pulmão;

b) lactoferrina IgA secretora presente nas lágrimas pode eliminar o vírus; e

c) a presença do vírus na lágrima poderia ser explicada por fomitos transmitidos à conjuntiva através de gotículas salpicadas ou por contato direto com a mão contaminada (19). Qiao et al. relatam que a incidência total de COVID-19 entre os oftalmologistas de 10 hospitais foi de 2,52%, similar a de clínicos gerais (20).

Embora atualmente não haja transmissão conjuntival confirmada, a maioria dos autores concorda com as recomendações da OMS e de outras organizações de que o EPI deve incluir óculos de proteção ou protetores faciais (2,14).

A prática oftalmológica em tempos de COVID-19

Medidas de controle para prevenir infecção/transmissão pelo SARS-CoV-2 devem ser implementadas na clínica oftalmológica.(5) Recomenda-se a adoção de uma hierarquia de três níveis de medidas de controle.(12)

Primeiro, controle administrativo com diminuição do agendamento de pacientes e espaçamento maior entre as consultas. Para minimizar a infecção cruzada do COVID-19, deve ser criado um sistema de triagem para identificar os pacientes com febre, sintomas respiratórios, conjuntivite aguda ou viagens recentes para áreas de surto incentivando estes indivíduos a adiar suas consultas por pelo menos 14 dias. (12)

Procedimentos de não-contato que induzam menor risco de transmissão viral são recomendados. Todas consultas e cirurgias eletivas devem ser suspensas. Treinamento para controle de infecção deve ser fornecido a todos os funcionários.(12)

Segundo, para o controle ambiental a fim de reduzir a transmissão de gotículas do vírus do COVID-19, proceder a instalação de escudos de proteção em lâmpadas de fenda, desinfecção frequente de equipamentos e fornecer proteção ocular aos funcionários.(12)

Todos os funcionários devem relatar prontamente quaisquer sintomas de infecção do trato respiratório superior, vômito ou diarreia. Terceiro, exigir higiene das mãos e uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPI) para todos os funcionários médicos e não médicos.(12)

Além dessas medidas, recomenda-se a suspensão das cirurgias oftalmológicas eletivas, inclusive transplantes de córnea, a não ser que o paciente apresente diminuição importante da visão dos dois olhos.(13) Quando houver a necessidade de cirurgia, seguir todas as recomendações preconizadas para prevenção da transmissão do vírus do COVID-19, incluindo realização de teste
de PCR 24-48hs antes do procedimento. Essas medidas devem ser revistas de acordo com a orientação das autoridades sanitárias locais.

Como procurar ajuda

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Autores:

Dr. José Alvaro Pereira Gomes

Oftalmologia Clínica e Cirúrgica

CRM-SP: 66.306

Dra. Andrea Kfouri Pereira Gomes

Oftalmologia Clínica e Cirúrgica

CRM-SP: 67.383

Fontes:

1. Coronaviridae study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it
SARS-CoV-2. Nat Microbiol. 2020;5(4):536-44
2. Li JO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear. British Journal of Ophthalmology. 2020; 104(3): 297-8.
3. WHO Emergency Committee. Statement on the second meeting of the international health regulations (2005) emergency committee regarding the outbreak of novel coronavirus (COVID-19). Geneva: WHO https://www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-
-outbreak-of-novel-coronavirus-(COVID-19) (2020).
4. World Health Organization. WHO Director- General´s opening remarks at the media briefing on COVID-19, 11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020 (2020).
5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.

6. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020;
28(3):391-5.

7. Marinho, P.M.; Marcos, Allexya A.A; Romano, André C; Nascimento, H; Belfort Jr, Rubens. Retinal findings in patients with COVID-19. The Lancet. 2020 Mar 12;395(10237):23-29.

8. Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int J
Antimicrob Agents. 2020;55(3):105924.
9. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;
382(16):1564-7.
10. Pung R, Chiew CJ, Young BE, Chin S, Chen MI, Clapham HE, Cook AR, Maurer-Stroh S, Toh MPHS, Poh C, Low M, Lum J, Koh VTJ, Mak TM, Cui L, Lin RVTP, Heng D, Leo YS,Lye DC, Lee VJM, Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Investigation of three clusters of COVID-19 in Singapore: implications for surveillance and response measures. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1039-46.
11. Wu D, Wu T, Liu Q, Yang Z. The SARS-CoV-2 outbreak: what we know. Int J Infect Dis. 2020 Mar12;94:44-8. doi:10.1016/J.IJID.2020.03.004.

12.Lai, T., Tang, E., Chau, S., Fung, K. and Li, K., 2020. Stepping up infection control measures in ophthalmology during the novel coronavirus outbreak: an experience from Hong Kong. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 258(5), pp.1049-1055.

13. S. Lei et al., Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection, EClinicalMedicine (2020), https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331

14. Yu AY, Tu R, Shao X, Zhou K, Huang J. A comprehensive Chinese experience against SARS-CoV-2 in ophthalmology. Eye Vis (Lond).2020 Apr 7;7:19 (2020).

15. Li X, et al. Novel coronavirus disease with conjunctivitis as first symptom: Two cases report. Chin J Exp Ophthalmol.2020;38:E002. Chinese

16. Qing H, Li Z, Yang Z, Shi M, Huang Z, Song J, et al. The possibility of COVID-19 transmission from eye to nose. Acta Ophthalmol. 2020 Mar 18. doi:10.1111/aos.14412.

17. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D.Structure, Function, and Antigenicity of the SARS-CoV-2 Spike Glycoprotein. Cell. 2020 Apr 16;181(2)281-92. doi:10.1016/j.cell. 2020.02.058.
18. Yin X, Zhang J. Advance in research of beta coronavirus receptors on ocular surface. Chin J Exp Ophthalmol. 2020;38:254-6. Chinese

19. Liu Z, Sun CB. Conjunctiva is not a preferred gateway of entry for SARS-CoV-2 to infect respiratory tract. J Med Virol. 2020 Apr 10.doi:10.1002/jmv.25859.

20. Qiao C, Zhang H, He M, Ying G, Chen C, Song Y, et al. Symptomatic COVID-19 Infection in Eye Professionals in Wuhan China. Ophthalmology. 2020. Article in Press. doi:10.1016/j.ophtha.
2020.04.026.

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